1. 什么是“事故調查與根源分析”

“根源分析 Root Cause Analysis”技術自上世紀90年代中期由英國石油（BP）等跨國公司傳入中國后，由曾任 BP 中國勘探與生產(chǎn)公司崖城作業(yè)公司高級安全工程師、BP （中國）投資有限公司中國液化氣 BU 安全經(jīng)理、現(xiàn)任佳保安全股份有限公司總裁徐偉東博士（原名徐衛(wèi)東）進行系統(tǒng)的整理并在 2006 年編著出版《事故調查與根源分析技術》一書，并迅速在中國海油等石油化工企業(yè)全面推廣。2010年由時任中國海洋石油總公司質量健康安全環(huán)保部總經(jīng)理、國家安全生產(chǎn)專家組成員宋立崧先生作序，發(fā)行第二版。2016年由國務院應急管理專家組組長國家減災委專家委副主任、原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局閃淳昌副局長作序，發(fā)行第三版，2017年發(fā)行第四版。

徐偉東博士在《事故調查與根源分析技術》（第四版）一書中，將國際上流行的事故調查與根源分析理論、方法和工具，與國內法律法規(guī)要求相結合，并創(chuàng)造性地提出了“事故致因根源分析動力模型”和“重大事故周易社會層級分析模型”（參見《安全與環(huán)境工程》2017年9月第24卷第5期）、編制了通俗易懂的“根源分析掛圖”，將事故調查程序、根源分析技術、安全生產(chǎn)法規(guī)、生產(chǎn)安全管理等要求與等事故調查的實際工作相結合，并開設了“事故調查與根源分析”培訓課程，將根源分析技術從HSE專業(yè)人員，推向企業(yè)生產(chǎn)管理人員和政府安監(jiān)機構，以及企業(yè)的班組層面，填補了國內事故調查和根源分析技術的培訓空白，得到了相當多的肯定與支持！ 

2. 為什么要學習“事故調查與根源分析”

學習事故調查與根源分析技術及方法的意義在于通過本培訓讓參與人員了解和掌握以下知識要點，理解事故調查和根源分析的精髓：

(1)事故調查與根源分析是安全管理的起點！通過調查和基于管理系統(tǒng)的分析，從關鍵事件、直接原因到間接原因，深挖管理系統(tǒng)上的缺陷，進而識別安全風險，對安全管理進行系統(tǒng)的診斷，完善系統(tǒng)的安全管理。

事故調查與根源分析的核心流程

(2)什么時候需要啟動調查和分析？事故調查與根源分析，不僅僅是事后調查事故或者僅針對重大事故進行調查分析，更重要的是調查和分析事故前的險兆、隱患、未遂事故，鼓勵全員參與，從而實現(xiàn)全員參與事前的事故預防。

(3)如何開展事故調查和根源分析？掌握事故調查與根源分析技術，提高發(fā)現(xiàn)安全問題、分析安全問題和解決問題的理論知識、技術方法和流程控制及其水平。

(4)如何調查取證與分析？根源分析方法與工具為事故調查人員展開調查劃分了三大階段九個步驟，為人證、物證、位置、文件等證據(jù)的收集和分析提供了成熟的工具。

(5)糾正錯誤的事故調查理念：“人非圣賢，孰能無過；條分縷析，前車可鑒?！笔鹿收{查的出發(fā)點是預防事故。企業(yè)或組織不僅可以采用根源分析技術來調查事故，更多的是讓員工參與采用根源分析技術來分析小微的事件、隱患及未遂事故，創(chuàng)建學習型組織；提升企業(yè)全員的安全素質、技能和意識；提升企業(yè)或組織的生產(chǎn)與安全績效，從而在根本上起到降低成本、增加效益、預防事故，減少損失，為企業(yè)或組織的發(fā)展打好堅實的基礎。

3. 課程優(yōu)勢

l專業(yè)實用：“事故調查與根源分析技術”自2006年第一版以來，在中國海油、中石化、中石油、精細化工、電力、軌道交通、民航、核電工程、物流、保險、紡織、制造等行業(yè)企業(yè)廣泛使用，對企業(yè)、政府機構、職業(yè)講師及安全專業(yè)職業(yè)經(jīng)理人具有非常專業(yè)的理論指導和實用價值。

l研討式授課：包括理論分析、案例實戰(zhàn)、研討分享等多種形式授課，通過小班制讓學員100%參與。

l版權課程：本課程全部采用具有版權的教材與教學工具，集專業(yè)教材、系統(tǒng)知識、事故調查專利教具、分析軟件等為一體。

l資質認證：培訓結束后，通過書面和實操考核合格后，由深圳市佳保安全職業(yè)培訓學校頒發(fā)“《事故調查與根源分析方法》版權課高級培訓師”資質證書，可以獨立開展本課程的培訓活動，并且獲得教材、課件、分析軟件等培訓配套工具的優(yōu)惠使用。安全專業(yè)人員可以通過本課程發(fā)現(xiàn)更多的職業(yè)發(fā)展能力、機遇和資源。

目前“事故調查與根源分析技術”是國內眾多跨國石油公司、航空、航天、化工、燃氣、電網(wǎng)、建筑、軌道交通、核電工程、保險、制造、紡織等許多行業(yè)大中型企業(yè)推廣的經(jīng)典課程之一。佳保安全自2007年在全國首創(chuàng)本課程，迄今已經(jīng)在北京、廣州、天津、山東、昆明、重慶、上海、深圳等地成功舉辦幾百次培訓課程，為各大企業(yè)、政府、機關單位培養(yǎng)優(yōu)秀的事故調查員、事故調查組長，幫助組織持續(xù)改進安全績效，課程反響熱烈，備受各類管理人士的青睞。

4. 課程對象

本課程是為下列人員特別設計：

l第1類：企業(yè)生產(chǎn)安全管理人員：安全總監(jiān)、生產(chǎn)總監(jiān)、安全經(jīng)理、廠長經(jīng)理等管理人員。

l第2類：職業(yè)安全經(jīng)理人：安全培訓師、注冊安全工程師、安全顧問、安全咨詢服務機構等安全專業(yè)人員。

l第3類：應急與安監(jiān)執(zhí)法、管理及事故調查人員。

l第4類：高校安全管理和事故預防類研發(fā)與教學人員。

課程編號：QS-03 RCA04

課程歸類：“吾”–—— 量化安全系列

本次課程授課大綱：

講師簡介

職業(yè)經(jīng)歷摘要：

徐偉東博士，原名徐衛(wèi)東，“蛇口安全論壇”創(chuàng)始人，1968年出生于江西九江，1990年本科畢業(yè)，1997年中國地質大學（北京）環(huán)境科學碩士、2013年安全工程博士，高級工程師。現(xiàn)任深圳市佳保安全股份有限公司（證券代碼：佳保安全831231）總裁、中國職業(yè)安全健康協(xié)會安全一體化服務分會秘書長、“8S創(chuàng)投”普通合伙人。為近 200家跨國公司、合資企業(yè)、政府、央企等企業(yè)與組織提供安全培訓與咨詢服務。

主要工作經(jīng)歷：1990年開始28年在政府、央企、合資與美資獨資企業(yè)HSE管理經(jīng)驗；多年在中國海洋石油、BP（中國）投資有限公司全球液化氣BU、ARCO石油等中外合資企業(yè)從事HSE及其跨文化安全管理、項目安全管理、OHSAS18001 / ISO 14001管理體系開發(fā)等工作；2004年投資創(chuàng)立“佳保安全”專注于HSE管理技術研發(fā)、咨詢、培訓等服務；2007提出和開發(fā)“佳保量化安全管理系統(tǒng)”（簡稱“量化安全”）及其管理理念、工具與方法，2014年提出“一體化安全服務”模式，2016年聯(lián)合國內26位專家與安全企業(yè)家創(chuàng)立“8S創(chuàng)投”和全國“安全服務聯(lián)盟”。

個人專注的領域：公司安全治理、企業(yè)安全戰(zhàn)略與規(guī)劃、工業(yè)園區(qū)安全管理體系與策劃、現(xiàn)代企業(yè)安全管理、事故調查與根源分析、行為安全管理、量化安全管理系統(tǒng)、風險管理、道路安全等。

近期著作（署名徐偉東）：

版權課程資料

學員材料： 

（1) 《事故調查與根源分析技術》精裝書及修正版一套

（2) 《根源分析工具包》

（3) 《RCA 培訓師手冊》

（4)   根源分析動力骨牌（專利教具）一套

（5)   周易八卦骨牌模型（專利教具）一套