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在BowTie分析模型中，我們以頂級(jí)事件為核心，向前分析導(dǎo)致其發(fā)生的可能原因（事故樹(shù)分析），向后分析頂級(jí)事件發(fā)生后可能的后續(xù)事件（事件樹(shù)分析），再針對(duì)性地設(shè)置屏障進(jìn)行防控（瑞士奶酪模型）。

BowTie分析方法圖

BowTie方法可以用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)溝通（極為重要），旨在更好地說(shuō)明特定風(fēng)險(xiǎn)的狀況，幫助人們了解風(fēng)險(xiǎn)與組織事件的相互關(guān)系。

BowTie分析原理圖

BowTie方法從危險(xiǎn)源、頂級(jí)事件、威脅和后果的相互關(guān)系詳細(xì)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，用屏障來(lái)描述組織已采取何種措施來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)。荷蘭CGE風(fēng)險(xiǎn)管理公司將該方法簡(jiǎn)化為一種實(shí)用的軟件BowTieXP來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)簡(jiǎn)化層次、注入色彩，進(jìn)一步提升了BowTie方法的適用性。BowTieXP分析圖示如下：

BowTieXP分析圖

事故樹(shù)、事件樹(shù)模型各有側(cè)重：事故樹(shù)分析側(cè)重于邏輯地分析事故的原因，對(duì)于其可能的后果及措施只字未提；事件樹(shù)側(cè)重于分析事件之后的衍生后果，卻不提為什么發(fā)生，哪里出了問(wèn)題及如何控制。而瑞士奶酪模型則僅停留在理論和思維層面，未能落實(shí)到風(fēng)險(xiǎn)控制中。

建立事故樹(shù)和事件樹(shù)都是為了量化風(fēng)險(xiǎn)，而B(niǎo)owTie風(fēng)險(xiǎn)分析更側(cè)重于定性的風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)溝通。定量的事故樹(shù)和事件樹(shù)分析更適合于詳細(xì)的以技術(shù)系統(tǒng)為導(dǎo)向的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)分析。

許多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法使用定量工具計(jì)算。這些方法適用于某些特定類型的設(shè)備，但對(duì)組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卻意義不大。人類的預(yù)測(cè)能力不及機(jī)器，操作過(guò)程中各種因素（人的想法、設(shè)備、時(shí)間、天氣、組織因素等）相互作用，使預(yù)測(cè)變得更為困難。要在如世界一般復(fù)雜的環(huán)境中對(duì)未來(lái)做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，可能性幾乎為零。

在更加復(fù)雜的作業(yè)系統(tǒng)中，風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)受到人員和組織的影響。事故樹(shù)和事件樹(shù)分析有局限性，主要包括兩大原因：第一，隨著事故樹(shù)和事件樹(shù)變得越來(lái)越龐大、越來(lái)越臃腫、越來(lái)越復(fù)雜，將會(huì)導(dǎo)致該方法的應(yīng)用人員難以理解和使用；第二，進(jìn)行事故樹(shù)或事件樹(shù)分析的作業(yè)環(huán)境中，存在太多的變量、干擾和未知因素。例如，即使完全相同的裝置，安裝到不同的公司也可能有不同的故障率。如何處理設(shè)施和流程、作業(yè)人員及管理人員如何進(jìn)行決策是無(wú)法被量化的。唯一的辦法是對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性管理。而采用BowTie方法可以對(duì)復(fù)雜作業(yè)環(huán)境進(jìn)行定性風(fēng)險(xiǎn)分析。

在許多組織中，因事故引發(fā)的某些后果代價(jià)太高，必須采取措施加以管理。因此，明智之舉是做好“萬(wàn)全”的準(zhǔn)備：設(shè)想可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估組織應(yīng)對(duì)措施的準(zhǔn)備情況。這正是BowTie方法和BowTieXP要幫您達(dá)成的目標(biāo)。BowTie方法的優(yōu)勢(shì)在于其簡(jiǎn)單易用，“一圖勝過(guò)千言萬(wàn)語(yǔ)”。

BowTie圖表最早出現(xiàn)于1979年，在澳大利亞昆士蘭大學(xué)的皇家化工學(xué)院（ICI）課程的危害分析（HAZAN）記錄中發(fā)現(xiàn)了BowTie圖表，但BowTie方法的確切起源方式和時(shí)間尚不明確。

皇家化工學(xué)院是英國(guó)的一個(gè)化工公司，在安全流程中引進(jìn)了主要變更方法，這其中的部分變更方法被許多公司采用（如危險(xiǎn)與可操作性分析、危害分析等）?；始一W(xué)院隨后被阿克蘇諾貝爾公司和亨斯邁集團(tuán)并購(gòu)。

隨后，一起重大災(zāi)難事故的慘痛代價(jià)使得BowTie的必要性和價(jià)值再次被提到了專家、學(xué)者及企業(yè)管理人員的面前。

1988年發(fā)生在英國(guó)北海帕玻爾阿爾法平臺(tái)的災(zāi)難性事故令油氣行業(yè)大為震驚?？▊惥羰吭谡{(diào)查報(bào)告中總結(jié)道“石油行業(yè)對(duì)危險(xiǎn)源及其伴隨的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)太過(guò)欠缺，強(qiáng)烈要求深入了解表面上互相獨(dú)立的事件和狀況之間的因果關(guān)系，并建立控制這些危險(xiǎn)源的系統(tǒng)方法?！?/span>

20世紀(jì)早期，荷蘭皇家石油（殼牌集團(tuán)）開(kāi)始采用BowTie方法作為公司分析和管理“危險(xiǎn)源與影響管理程序”的標(biāo)準(zhǔn)（HEMP, 1999）。殼牌促進(jìn)了BowTie方法的廣泛應(yīng)用研究，并根據(jù)良好實(shí)踐（Best Practice）的理解，為各項(xiàng)術(shù)語(yǔ)定義開(kāi)發(fā)出一套嚴(yán)格的規(guī)則。

殼牌之后，BowTie方法迅速贏得了油氣行業(yè)的支持，因?yàn)?span style="font-family:Arial">BowTie圖表作為一個(gè)合適的可視化工具，有助于總體了解風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐，而無(wú)需更改任何常用的系統(tǒng)。過(guò)去的十年，BowTie方法的發(fā)展也跨越了油氣行業(yè)，進(jìn)入航空、采礦、海運(yùn)、化工、運(yùn)輸和醫(yī)療行業(yè)等等。

隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)一個(gè)簡(jiǎn)明的系統(tǒng)框架是BowTie方法可以呈現(xiàn)出來(lái)的最佳成果。因此，現(xiàn)代的BowTie方法不再?gòu)?qiáng)調(diào)進(jìn)行多層次的原因分析，取而代之的是簡(jiǎn)化的直接導(dǎo)致失控的原因威脅因素分析；放棄之前多層的后果事件分析，而是簡(jiǎn)化的后果事件分析，即：

（1） 事故樹(shù)分析法：BowTie方法圖表左側(cè)的簡(jiǎn)化形式，展現(xiàn)出不同的場(chǎng)景導(dǎo)致公司對(duì)流程或危險(xiǎn)失控的情形

（2） 事件樹(shù)分析法：BowTie方法圖表右側(cè)的簡(jiǎn)化形式，展現(xiàn)了流程或危險(xiǎn)一旦失控所產(chǎn)生的后果

（3） 屏障基礎(chǔ)思維：只添加屏障的概念，大大簡(jiǎn)化了事故樹(shù)和事件樹(shù)

荷蘭CGE 風(fēng)險(xiǎn)管理公司研發(fā)的BowTieXP 軟件作出如下的改變，BowTie方法在各個(gè)行業(yè)、各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用：

（1） 簡(jiǎn)化：簡(jiǎn)化復(fù)雜的符號(hào)、與或門(mén)，不做量化的邏輯門(mén)運(yùn)算

（2） 可視化：色彩化危害與后果

（3） 系統(tǒng)化：從關(guān)注細(xì)節(jié)失效到呈現(xiàn)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)全貌

  BowTie主要用于風(fēng)險(xiǎn)決策，從而滿足組織內(nèi)、外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)或客戶的要求。決策的方法有很多種，選擇使用BowTie的原因是什么？

首先，BowTie的結(jié)構(gòu)有助于小組集體討論風(fēng)險(xiǎn)。其次，BowTie包含實(shí)際作業(yè)屏障、行為屏障和組織管理體系，因此BowTie是整體查看投入資源能否產(chǎn)生最大作用的理想方式。

但選擇BowTie方法的最佳理由可能為——BowTie為組織內(nèi)部各層級(jí)之間相互理解和溝通創(chuàng)建了一個(gè)清晰易懂的畫(huà)面。一幅完整的與管理體系相連接的BowTie圖表，就像一張目錄圖解——地圖，展現(xiàn)了組織為控制主要風(fēng)險(xiǎn)而采取的所有措施。  

總之，使用BowTie進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的主要原因：

（1） 提供系統(tǒng)分析風(fēng)險(xiǎn)的框架思維

（2） 形成可視化的風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)面，提高風(fēng)險(xiǎn)溝通和認(rèn)識(shí)

（3） 評(píng)價(jià)控制水平是否充分，可輔助決策（針對(duì)那些熟悉概念，但不確定風(fēng)險(xiǎn)程度是否低至合理可行作業(yè)或ALARP）

（4） 輔助識(shí)別投入資源產(chǎn)生最大影響的地點(diǎn)和方式

（5） 生成更易讀懂和理解的風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)面

盡管BowTie大部分用于風(fēng)險(xiǎn)溝通，但BowTie呈現(xiàn)的靜態(tài)信息可能每隔幾年才會(huì)審查一次，這就造成了大量有用信息資源的浪費(fèi)。我們觀察到這樣一種趨勢(shì)，即越來(lái)越多的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和公司正在加強(qiáng)對(duì)屏障績(jī)效監(jiān)控的關(guān)注。

日常屏障監(jiān)控方法已有很多。問(wèn)題在于如何從不同的來(lái)源收集可用信息，并將這些信息關(guān)聯(lián)到屏障上。信息的來(lái)源有很多種，諸如審計(jì)、檢查、作業(yè)許可系統(tǒng)、待維修事項(xiàng)、事故和險(xiǎn)情調(diào)查。我們將更多的數(shù)據(jù)源與屏障相聯(lián)，隨后，對(duì)這些數(shù)據(jù)源進(jìn)行互聯(lián)，創(chuàng)建出可定期更新的BowTie圖表，展現(xiàn)屏障當(dāng)前的狀態(tài)。較之于傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此處的定期是指相當(dāng)短的時(shí)期，盡可能短期，每月更新一次甚至每小時(shí)更新一次。定期更新的BowTie可在日常作業(yè)中挖掘出更加動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而非將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的印刷文件擱置在書(shū)架上積累灰塵。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的框架和過(guò)程都可以使用BowTie方法實(shí)現(xiàn)?；谄琳系?span style="font-family:Arial">BowTie風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，可以幫助組織回答以下三個(gè)問(wèn)題：

（1） 是否清楚生產(chǎn)過(guò)程中哪里可能出現(xiàn)問(wèn)題？

（2） 是否清楚我們有哪些措施可以防止這些問(wèn)題出現(xiàn)？

（3） 是否清楚這些措施是否能夠有效發(fā)揮作用？

BowTie是可以良好運(yùn)用于作業(yè)環(huán)境的更高層次的分析方法。BowTie在不丟失作業(yè)環(huán)境前提下將圖表簡(jiǎn)化為易于管理的程度。BowTie非常適用于創(chuàng)建顯示組織風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理方式的概覽。總之，BowTie方法的主要目標(biāo)不在于定量分析，而是在各作業(yè)階段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)溝通，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

最后一點(diǎn)的細(xì)微差別，BowTie和其他方法都是為了評(píng)估對(duì)剩余風(fēng)險(xiǎn)的容忍度，但各自采用的評(píng)估方式有所不同。

（1）用BowTie進(jìn)行安全系統(tǒng)管理

BowTie圖表創(chuàng)建成功之后就可以通過(guò)多種途徑詳細(xì)的分析屏障了。一個(gè)很好的辦法就是識(shí)別并將各種管理活動(dòng)與屏障鏈接。這個(gè)將清晰地告訴你如何保證屏障有效的工作，比如對(duì)系統(tǒng)硬件的維護(hù)。將管理體系用BowTie圖形象化的展示出來(lái)能更詳細(xì)的說(shuō)明在公司中屏障是如何管理的。另外，屏障還可以顯示職責(zé)，并考核職責(zé)完成情況，以及設(shè)置屏障的類型，甚至是屏障的重要性。那么就可以最大程度的來(lái)保證管理體系的有效性。

（2）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)/危險(xiǎn)源辨識(shí)研究）

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別即發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和描述風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的目的在于生成綜合的風(fēng)險(xiǎn)清單，并評(píng)估其（潛在）嚴(yán)重程度。危險(xiǎn)源辨識(shí)是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的著名方法之一。

（3）風(fēng)險(xiǎn)分析

BowTie圖表能更好的理解可能的風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景和細(xì)節(jié)，以及如何控制這些場(chǎng)景。根據(jù)場(chǎng)景的不同，分析可以是定性的、半定量的或定量的，或兩者結(jié)合的。

BowTie圖表的優(yōu)勢(shì)還在于風(fēng)險(xiǎn)溝通。通過(guò)過(guò)濾功能，可以很方便的實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)篩選，并呈現(xiàn)給相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任部門(mén)。

（4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)處理

在BowTieXP軟件中，通過(guò)使用“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”和“行動(dòng)/任務(wù)”對(duì)固有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并制定風(fēng)險(xiǎn)處理措施。

（5）監(jiān)控和審查

確定BowTie圖表中的屏障（即：計(jì)劃階段）并設(shè)置屏障（即：實(shí)施階段）后，應(yīng)進(jìn)行檢查確保屏障質(zhì)量?？墒褂孟刃兄笜?biāo)（如：審核結(jié)果）和后行指標(biāo)（如：事故數(shù)據(jù)）來(lái)監(jiān)控BowTie屏障并關(guān)閉戴明環(huán)（計(jì)劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、處理Act）。

  石油和天然氣行業(yè)可以說(shuō)是風(fēng)險(xiǎn)管理、評(píng)估和分析的早期使用者之一。很多我們現(xiàn)在所熟悉的方法和技術(shù)都是來(lái)源于這個(gè)行業(yè)（比如BowTie，Tripod-Beta）。同時(shí)它也引導(dǎo)著其他行業(yè)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)管理。直至今天，石油和天然氣行業(yè)仍然是使用BowTieXP 的最大用戶。

烴類物質(zhì)的危險(xiǎn)性很高。以往該行業(yè)的重大事故讓人們充分認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)該是工作的重要部分，這在油氣行業(yè)的每一個(gè)部分都是必須的，包括上游和下游各行業(yè)。因此在油氣行業(yè)，BowTieXP軟件已成為風(fēng)險(xiǎn)管理者的必備工具。

BowTieXP的另外一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)是客戶可以將審核及事故調(diào)查的數(shù)據(jù)導(dǎo)入BowTie圖表，即BowTieXp不僅可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和識(shí)別，更重要的是利用風(fēng)險(xiǎn)分析和識(shí)別的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估和審核，也就是說(shuō)BowTieXP可以完成整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理功能，具有完整性、系統(tǒng)性和一體性，是其他風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)軟件所沒(méi)有的。

作為CGE的中國(guó)唯一最大代理商，深圳市佳保安全股份有限公司已登錄中國(guó)新三板（號(hào)碼：831231）專注于安全培訓(xùn)和咨詢服務(wù)十余年，公開(kāi)出版安全管理類書(shū)籍20多本，具有非常資深的安全管理經(jīng)驗(yàn)。

佳保安全致力在中國(guó)推廣中文版的BowTie方法應(yīng)用和培訓(xùn)。目前，我們?cè)谥袊?guó)提供的服務(wù)包括：

（1）Bowtie 方法的培訓(xùn)課程，2天或3天班，內(nèi)容包括BowtieXP軟件的使用和提供試用賬號(hào)

（2）Bowtie方法在企業(yè)內(nèi)部使用的咨詢專家現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)

（3）BowtieXP系列軟件的購(gòu)買及后續(xù)服務(wù) 

佳保安全的優(yōu)勢(shì)除了語(yǔ)言方面，還在于它不但能幫學(xué)員了解和熟悉Bowtie方法的邏輯，并能透徹地與國(guó)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理概念和系統(tǒng)區(qū)別，使學(xué)員不會(huì)產(chǎn)生混淆和迷惑，讓具有中國(guó)管理思維的學(xué)員很好地理解軟件并應(yīng)用于實(shí)際。